新型コロナワクチン予防接種証明書について

新型コロナワクチン接種をした方は、下記の書類により接種したことを証明することができます。

※特例臨時接種（令和６年３月31日までの接種）に限ります。
※スマートフォンの接種証明書アプリによる接種証明書の新規発行、コンビニのキオスク端末における接種証明書の発行は、令和６年３月31日で終了しました。
※特例臨時接種の終了に伴い、令和６年４月１日以降に接種した分は証明書を発行できません。

予防接種済証・接種記録書

国内で証明が必要となる場合は、予防接種済証や接種記録書がご利用いただけます。

＜初回接種（１・２回目）予防接種済証＞



＜追加接種（３回目以降）予防接種済証＞



＜接種記録書＞

接種証明書（海外渡航用または国内用）の交付について

 新型コロナワクチン接種を受けた方のうち、希望される方に接種証明書を交付します。
 ※国内用については、上記の「予防接種済証・接種記録書」でも接種を証明することができます。 
 ※令和６年10月１日発行分より、国の様式の変更に伴い、二次元コードがつきません。

交付対象者

新型コロナワクチン接種日時点で黒部市に住民票がある方

申請方法

次の必要書類を「窓口に持参」または「郵送」により申請してください。

（１）接種証明書交付申請書

（２）有効期限内の旅券（パスポート）の写し
　　（国内用の接種証明書を申請する場合は不要です）
　　 ※旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類の写しを添付してください。
　　（例：旧姓併記のマイナンバーカード）

（３）本人確認書類（接種券、マイナンバーカード、運転免許証など）の写し

（４）接種した事実が確認できる書類（接種済証、接種記録書等）の写し

（５）本人確認書類と同一の返信先の住所を記載し切手（定型・普通郵便の場合110円切手）を貼った返信用封筒

【代理人申請の場合】

（６）代理人の氏名・生年月日が記載された本人確認書類
　　 ※申請書裏面の委任状欄を申請者が必ず記入してください。

※申請書を受理した日から発送まで通常１週間程度お時間をいただきますので、余裕をもって申請をお願いします。

予防接種済証の再発行について

令和６年３月31日までに接種した記録について、黒部市で接種した分の予防接種済証は再発行できます。
※令和6年10月１日以降の定期接種では、接種後、医療機関から発行された予防接種済証を大切に保管してください（再発行はできません）。

交付対象者

新型コロナワクチン接種日時点で黒部市に住民票がある方

申請方法

次の必要書類を「窓口に持参」または「郵送」により申請してください。

（１）接種済証再発行申請書

（２）本人確認書類（接種券、マイナンバーカード、運転免許証など）の写し
　　　※ 請求者と申請者が異なる場合は、申請者の氏名・生年月日・住所が記載された本人確認書類の写しも添付してください。
　　
※申請書を受理した日から発送まで通常１週間程度お時間をいただきますので、余裕をもって申請をお願いします。