HPVワクチン任意接種償還払いについて

　HPVワクチンの積極的勧奨の差し控えにより機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎて任意（自費）で接種を受けた方に対し接種費用の助成を行います。

対象者

平成９年４月２日～平成17年４月１日生まれの女性で、下記のすべてに該当する方が対象となります。


（１）令和４年４月１日時点で黒部市に住民登録がある

（２）16歳となる日の属する年度（高校１年生相当）の末日までに定期接種を３回完了していない

（３）17歳となる日の属する年度（高校２年生相当）の初日から令和４年３月31日までに、国内の医療機関で任意接種を受けて実費を負担した

※令和４年４月１日以降に接種したものは該当しません。

助成対象ワクチン

●組み換え沈降２価HPVワクチン（サーバリックス®）

●組み換え沈降４価HPVワクチン（ガーダシル®）

助成対象費用

接種にかかった費用
（接種に要した交通費、宿泊費、文書料等は含まれません）

助成金額は、市が定める金額を上限とします。

申請書類

申請の際は、下記の必要書類を揃えて健康増進課窓口へご提出ください。

（１）黒部市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第１号）

（２）接種費用の支払いを証明できる書類（領収証等）の原本
　　※ない場合は、市が定める金額が助成額となります。複数回のうち１回分の書類が提出できれば、それを基準とします。

（３）接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記録がある予診票等）の写し
　　※ない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種証明書（様式第２号）を提出ください。

（４）令和４年４月１日時点に黒部市に住民登録があったことを証明できる書類（住民票の除票の写し等）
　（申請日に黒部市外に住民登録がある方のみ必要です）

（５）黒部市長宛て請求書

申請期限

令和７年３月31日