様式第7号(第8条関係)

使用墓地返還届兼使用料還付申請書

墓地の名称	　　黒部市宮野墓地	
種別・番号	　　　　型　　　　号	
許可番号	　　　　　　　　　号	
許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
納入済使用料	　　　　　　　円	
返還理由	　	
墓碑等撤去(予定)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり使用墓地を返還したいので届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
使用者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　黒　部　市　長　　　　あて	
　□　黒部市宮野墓地条例第4条第3項ただし書の規定に該当する場合
墓地使用料還付申請額	　　　　　　　円	

添付書類　墓地使用許可証