様式第2号(第3条関係)(申請者が候補者等の場合における証票交付申請書の様式)
証票交付申請書
　令和○年○月○日　
　　黒部市選挙管理委員会委員長　あて

候補者等氏名　　　○○　○○　　　　
住所　　　○○市□□△△番地
電話番号　　　（0765)54-2111　　
職業　　　　無職　　　　　　
　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、次のとおり申請します。
1	公職の種類	　黒部市議会議員	現職　　　　　
立候補予定　　　　　	
2	証票交付申請枚数	２　枚(既交付済　　　□　枚)	
3	立札及び看板の類を掲示する事務所	
事務所の所在地	規格	証票番号	
黒部市○○○○番地
(○○○○方電話　△△－□□)	150cm　　　　40cm
×	　※
	
黒部市○○○○番地
(○○○○方電話　△△－□□)	150cm　　　　40cm
×		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×
		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×
		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×
		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×
		
　備考
　　1　※証票番号の欄は記入しないこと。
　　2　公職の候補者等本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。