様式第3号(第3条関係)(申請者が後援団体の場合における証票交付申請書の様式)
証票交付申請書
　　黒部市選挙管理委員会委員長　あて　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
後援団体の名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　
(電話番号)(　　　　　　)　　　　
　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、次のとおり申請します。
1　推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類	氏名	　	
	住所	(電話番号　　　　　　)	
	職業	　	
	公職の種類	　	現職　　　　　
立候補予定　　　　　	
2	政治団体としての届出先	富山県選挙管理委員会	
3	証票交付申請枚数	枚　　	
4	立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地	
事務所の所在地	規格	証票番号	
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×	　※
	
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×		
(　　　　方電話　　　　　　)	cm　　　　cm
×		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　証票番号の欄は記入しないこと。
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の枚数は　　枚です。
年　　月　　日　
候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　
　備考　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。