様式第１号（第６条関係）

債　権　譲　渡　承　諾　依　頼　書

　　年　　月　　日

黒部市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲渡人(甲)　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　実印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲受人(乙)　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　実印

譲渡人　　　　　　　　（以下「甲」という。）が貴市に対して有する　　年　月　日付けで締結された工事請負契約書に基づく下記の工事請負代金債権を　　　　　　　　（以下「乙」という。）に譲渡することにつき、民法第467条及び工事請負契約約款（以下「約款」という。）第５条第１項ただし書に規定する承諾を賜りますようご依頼申し上げます。
乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金を融資するとともに、担保の余剰をもって保証事業会社が有する金融保証に係る求償債権を担保するものとします。
なお、約款第44条に規定するかし担保責任は当然のことながら甲に留保されることを申し添えます。
また、甲及び乙は、約款に規定する中間前払金及び部分払は、貴市による債権譲渡承諾以降は請求しません。
債権譲渡のご承認がいただけました場合、譲渡債権のお支払いにつきましては、譲受人が指定した下記の銀行預金口座にお振込み下さいますよう、あわせてご案内申し上げます。

記
＜譲渡債権の表示＞
１　工 事 名
２　工事場所
３　工　　期　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで
４　（１）請負代金額　　金　　　　　　　　　　　円（ただし、請負代金額に変更が生じた場合は、変更後の金額による）
　－（２）前払金額　　　金　　　　　　　　　　　円
　－（３）中間前払金額　金　　　　　　　　　　　円
　－（４）既部分払金額　金　　　　　　　　　　　円
　　（５）債権譲渡額　　金　　　　　　　　　　　円（　　　年　　月　　日現在見込額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ただし、請負代金額に変更が生じた場合は、変更後の金額による）

＜譲受人が指定した銀行預金口座の表示＞
１　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　預金種別、口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　
３　口座名義人