※交通事故や傷害事件などでけがをしたとき

[更新日:2017年10月05日]

 上の理由で治療・入院し、黒部市国民健康保険被保険者証をご使用になる
場合は、
必ず保険年金課へ届け出ください。

 

届け出をしましょう

第三者行為によって保険で治療を受けた時は、すみやかにご加入の健康保険の窓口で届け出てください。

届け出に必要なもの

(1)保険証

(2)印鑑

(3)第三者行為による被害届

(4)事故発生状況報告書

(5)交通事故証明書(自動車安全運転センターから発行されます)

  ※交通事故証明証が物件事故の場合は、人身事故証明書入手不能理由書が必要です。

(6)念書

(7)誓約書

 

各種記載例

第三者行為による被害届

事故発生状況報告書

念書

誓約書

人身事故証明証入手不能理由書

 

 

お問い合わせ

保険年金課
住所:〒938-8555 黒部市三日市1301番地   TEL:0765-54-2578   FAX:0765-54-4471
Email:hokennenkin@city.kurobe.toyama.jp