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- ○○年○○月○○日
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- 黒部市議会
議長○○○○殿
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- 住所○○○○○○
請願者○○○○○印
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- 紹介議員○○○○印
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- ○○○○に関する請願
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- 請願の趣旨
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- 提出年月日
- あて先(黒部市議会議長あて)
- 請願者の住所・氏名(団体名・代表者)及び押印
- 紹介議員の署名または記名押印
- 請願の件名
- 請願の趣旨
※陳情書の場合、紹介議員は必要としません
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